我国商业健康保险发展的制度分析
- 作者:admin 来源:互联网 日期:2009-6-12 20:07:48
- 一、我国商业健康保险发展的路径依赖
一般来说，影响制度变迁的因素很多，如作为宏微观经济的初始条件、各种利益集团的力量对比、技术因素及其他资源状况的制约等。新制度经济学家诺思认为，制度结构及其互补性则是决定制度变迁绩效的关键性因素。改革中某些制度变迁的实际效果与理论预期相差甚远，关键就在于任何制度都不是孤立存在的，各种制度之间的共生互补性，决定了单个或局部的制度变迁未必就能获得预期的经济绩效和效率改进(P283—285)。从我国商业健康保险发展的实际看，医疗保障制度供求失衡为商业健康保险制度创新提供了动力机制，诱发了商业健康保险制度的改革。从商业健康保险制度创新所要求的制度环境看，在我国现阶段还存在诸多不利于商业健康保险制度创新的障碍。
(一)制约我国商业健康保险发展的宏观环境
1.商业健康保险与医疗保障制度的价值基础约束。商业健康保险与医疗保障制度的价值基础直接影响医疗保障制度框架设计与商业健康保险发展。健康保障是所有公民的基本社会权利；政府应承担起为所有公民提供基本健康保障的责任；社会发展的最高目标是增进全民的社会福利等已成为欧美国家社会各界人士的共识。而我国还存在疾病是个人不幸与个人麻烦，是个人倒霉，甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚，是“罪有应得”，而非典型的公共政策和社会政策议题的观点。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度不利于医疗保障制度体系的构架和商业健康保险的发展。2003年SARS疫情用血的代价使中国人普遍理解了为什么说公共卫生是政府应承担的社会责任的观点，政府加大公共卫生的投资力度，公共卫生事业发展出现重大转机。然而，在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下，多数人认为基本医疗服务不是福利服务，不是政府应该承担责任的公共服务，政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”，病人个人负担医疗费用和医院靠“吃病人”就是自然而然的事情了。中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础，严重影响了制度设计的质量。
2.医疗体制改革的目的不明确。医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命，医疗保障不是维护社会平等与社会公正，而是加剧健康不平等和不公正，商业健康保险与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源之一。长期以来，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，看不见改善国民的健康状况、促进健康平等、维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标，医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知，医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量，并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标，而非加剧健康领域不平等。
3.医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门。目前，医疗保障制度形态多样，劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作，卫生部负责农村新型合作医疗试点工作，民政部负责城乡医疗救助试点工作，全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业，中国保监会负责商业健康保险。医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门，每种医疗保障体系均有一套独立运行的行政管理和资金管理体系，行政管理成本巨大。更为重要的是，除行政管理成本之外，目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制，人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等，既不利于统筹城乡协调发展，形成政出多门，交叉重叠、多头管理医疗保障制度的格局，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平。医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门的负面影响还反映在借鉴国外医改模式之争上，卫生部门青睐“英国模式”、社保部门偏爱“德国模式”、保险行业探索“美国模式”。“模式之争”恰恰反映了部门、行业发展目标的不统一。人们通常会在既定的目标下考虑采用哪种模式能更快地发展自己。各部门、行业目标不统一，所偏爱的模式就不尽相同。
4.城乡医疗保障四分五裂。改革开放29年来，城乡居民享受商业健康保险与医疗保障不公平，城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限。根据2003年第三次国家卫生服务调查，医疗保险制度发展缓慢，绝大多数城乡居民没有任何医疗保障，只有少数群体享有“不尽如人意”的医疗保障制度，健康平等问题格外尖锐。更为重要的是，医疗保险制度覆盖率还存在显著的性别差异，例如，城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%)；年龄差异，例如，城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势，5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%；文化程度差异，例如，城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高，占26.5%，而高学历人口所占比例较低，只占8.8%；职业层次差异，例如，管理人员中有医疗保险的比例最高，其中64.4%的人有城镇职工医疗保险，农民有医疗保险的比例最低，86.8%的人无任何医疗保障，现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正非常突出。
5.商业健康保险发展面临体制性障碍。商业健康保险发展的体制性障碍，首先表现在整个医疗保障体系中商业健康保险的定位长期以来是处于辅助、附属地位，从制度层面来看，商业健康保险仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充，没有成为国家医疗保障体系的重要组成部分。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》虽然明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，但是，由于种种原因，商业健康保险的发展仍然遇到种种体制上的限制。
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