中医黄疸蓄血理论发展之探索
- 作者:admin 来源:网络 日期:2009-4-16 2:06:48
- 【摘要】传统中医对蓄血发黄认识相当深刻，宋金时期已建立了黄疸蓄血理论；黄疸血分说并非创立于清末西学影响之下，而是在明清之交从黄疸蓄血理论中被阐发出来的；清末，西学传入使得中医蓄血理论及血分说得到了新的发展，血开始成为黄疸因机证治中至关重要的一环。
【关键词】黄疸 血 中医发展史
现代中医黄疸理论以血为病因病机的枢纽，如关幼波先生称：“黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉。所谓百脉是指周身血脉，肝又为血脏，与胆互为表里。所谓‘瘀热发黄’、‘瘀血发黄’都说明黄疸是血分受病。”(见《关幼波临床经验选》)http://www.dxlww.net代写论文网
当代医史学者对黄疸与血相关理论的发展历史研究尚少，仅黎德安先生有过专门论述。他认为：“从来的黄疸病因，均重视邪气性质与脏腑位置，对气分、血分，则一般不涉及。尽管黄疸中也有蓄血一说，但那只是属于黄疸病理转归中的一种变化而已。时至清末，西学已经东渐，中医学界受西学影响，也开始出现不同于传统医学的某些观点，黄疸的血分说即出现于清代末年。”［1］
笔者在考察相关史料后，得出与黎先生不同的看法：黄疸血分说并非创立于清末西学影响之下，而是在明清之交从传统黄疸蓄血理论中被阐发出来。
黄疸蓄血理论建立与发展历程
黎德安先生认为：在清末之前“尽管黄疸中也有蓄血一说，但那只是属于黄疸病理转归中的一种变化而已”。事实上，传统中医对蓄血发黄认识相当深刻，已经形成了一套理法方药齐备的完整理论，并非简单的“病理转归中的变化”。
早在张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》中即指出身黄与血有关：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”隋·巢元方在此基础上提出“黄病候：……七、八日后，壮热在里，有血当下之法如豚肝状。”“因黄发血候：此由脾胃大热，热伤于心，心主于血，热气盛，故发黄而动血，故因名为发血。”（《诸病源候论·黄病诸候》）巢氏认为因黄而动血，黄在先而血在后。宋之前的医家延续巢氏观点，简单将血当作黄疸的病理产物，治以下法。
但到了宋金时期，这种认识有了重大变化。朱肱《活人书》（1108年）载：“然发黄与瘀血，外证及脉俱相似。但小便不利为黄，小便自利为瘀血。要之，发黄之人，心脾蕴积，发热引饮，脉必浮滑而紧数。若瘀血证，即如狂，大便必黑。此为异耳。”［2］刘完素《伤寒直格》［3］明确指出前一种为湿热发黄，后一种为发黄瘀血证。此二人将湿热发黄与发黄瘀血证并提，与巢元方的认识有别，突出了蓄血发黄的重要性。
再考察金·成无己《注解伤寒论》（1144年）：“若瘀血在里发黄者，则可下。”［4］《伤寒明理论》（1156年）：“一或身黄脉沉结，少腹硬而小便自利，其人如狂者，又为蓄血在下焦，使之黄也。必须抵当汤下之而愈。”［5］粗看似与仲景无甚分别，但细究则可发现：前一句称“瘀血在里发黄”，是说瘀血在先，发黄在后，而后一句更为明白：“蓄血在下焦，使之黄也。”即蓄血为因，发黄为果，这种认识恰恰和巢元方相反。因此，可以说成无己最早提出蓄血也是发黄之因。中医黄疸蓄血理论的真正独立发展应从成无己开始。
明清时期瘀血（蓄血）发黄得到了进一步重视，相当多的医家将瘀血（蓄血）发黄与湿热发黄并列而论，如李《医学入门》、董宿《奇效良方》、李时珍《本草纲目》、王肯堂订补《明医指掌》等。
从诊断看，《伤寒论》称蓄血发黄为“小便自利，其人如狂者”，成无己补充为“身黄，脉沉结，少腹硬而小便自利，其人如狂者”，脉症描述清晰。从因机看，成无己认为是蓄血下焦而发黄，陈无择《三因极一病证方论》（1174年）认为“伤寒瘀血不解，郁发于表，发为黄疸”，明代刘纯认为蓄血发黄是“邪热传于太阳之本，小便先淋而黄，其人暴狂，内有血也，为太阳发黄本病也”，何京《文堂集验方》（1775年）［6］认为瘀血发黄“起于伤力，或因跌扑。身体发热，小便利，大便黑，脉芤涩者是”，将瘀血发黄与外伤相联系。
从治法方药看，宋元仍多以张仲景抵当汤破血逐瘀治疗蓄血发黄，宋·庞安时《伤寒总病论》认为“有血必狂，宜抵当汤；如黄病自下血，亦有自愈者。”陈无择则首创以麻黄醇酒汤治疗瘀血发黄。明清瘀血发黄治法方药发展较大，《杂病广要·内因类·黄疸》（1853年）引《本草经疏》：发黄“忌破气、闭气、下、咸、滑利、滞腻、润、燥热，有瘀血者兼忌酸寒，宜清热、利水、除湿、养胃气，有停滞者宜消积滞，有瘀血者宜行血”。龚廷贤、王肯堂、吴昆等改用桃仁承气汤治疗瘀血发黄，沈金鳌、何京等亦用此方，可使“蓄血一行，热随血泄，黄随泄减”；《医学传灯》［7］用加味柴物汤半补半消；李枝源《医学指要》（1848年）“用寒剂加行血药，下尽黑物自愈”。明清医家特别指出茵陈蒿不宜用于蓄血发黄。如《本经逢原·卷一·山草部·茵陈蒿》（1695年）：“茵陈专走气分而利湿热，若蓄血发黄，非此能治也。”沈金鳌《要药分剂》、凌奂《本草害利》等亦持此论。
元明之际的赵以德在《金匮方论衍义》［8］首次点明女劳疸与蓄血的关系，喻昌、吴谦、张璐［9］、王子接等人对此有发展。如喻昌《医门法律》对女劳疸、酒疸与血关系的分析与赵以德一脉相承：“女劳疸……正指蓄血而言也，故不治。……酒疸之黑，与女劳疸之黑，殊不相同。女劳疸之黑，为肾气所发。酒疸之黑，乃荣血腐败之色。”［10］论及硝石矾石散，喻昌认为：“因女劳而成疸者，血瘀不行，为难治矣。甚者血瘀之久，大腹尽满，而成血蛊，尤为极重而难治矣。”［10］必须用硝石“石药之悍”咸寒走血为君，才能消逐其热瘀之血。
宋代官医大量使用清热凉血的药物，犀角在《圣惠方》黄疸158方中被使用多达33次，鳖甲（清热滋阴）、羚羊角（平肝息风）等使用亦大幅增加。现代汪承柏先生认为：“历代医家对瘀热交结发黄的治疗，多有主张用犀角散等凉血活血之剂治疗者，但近世医家报道不多。近几年来用凉血活血重用赤芍治疗，收效较好。”［11］
蓄血发黄的理法方药自宋元至明清愈加齐备，是中医黄疸理论的重要组成部分，也是血分说创立的母体。
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