关注医技与临床的整合
- 作者:admin 来源:网络 日期:2009-8-23 2:07:03
- 在没有辅助性特殊检查手段的时代,医生主要依靠病史和查体诊断疾病。直到20世纪中叶,医学前辈们仍强调:一个合格的医生应该能够通过询问病史、查体和常规检验的基本功,诊断60%~70%的疾病。
半个世纪以来,由于大量高科技成果被引入医学领域,发展出许多新的仪器设备,为临床工作提供了十分有利的条件。
高科技作为一种最活跃的生产力,最终必然为人们实际生活所利用。这种现象并非仅见于临床医学,而是普遍出现于社会生活的各方面。关键在于,人们应该对它和自己固有的身体功能之间的关系,有清醒的认识。
例如,关于武器,有一种说法:刀、矛、枪炮、导弹……是战士的拳头和牙齿的延伸;马匹、车辆、飞机是腿的延伸;望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸;各种通讯设备是耳的延伸,等等。同样,各种诊断仪器设备,无论是实验诊断仪器还是内窥镜、X线、超声、核素、CT、MRI、PET/CT等影象诊断手段,它们所提供的数据或图象,本质上也属于病史和查体的延伸。
一方面是“工欲善其事,必先利其器”,另一方面又是“武器是战争的重要因素,不是决定因素,决定因素是人,不是物”,两者不可偏废。任何工具,能否被利用好,能否最大限度地发挥它应有的作用,归根到底,取决于人的技艺水平。http://www.dxlww.net 代写论文网
1 一分为二看待现代化
半个世纪前,临床诊疗工作难度比现在大得多。老一辈医学家们面对每个患者,总是认真收集病史和仔细查体,对所掌握到的信息进行深入的临床思维,力求对疾病有较为正确的了解。但由于客观条件所限,许多问题仍难以解决。
近40年,诊断技术有了非常迅速的发展,大大拓宽了医生对疾病认识的广度和深度,全面推动了临床医学。对许多原本不了解的病变有了明确的认识,许多原本无法治疗的病变有了相当满意的疗效。但是,人们也遗憾地注意到,现代化也带来了某些负效应。其中最值得提出的是,临床医生对病史和查体的重视程度和相应的基本技能明显降低,以人为本的观念也明显淡化。这些,不但在一定程度内抵消了高科技带来的优势,而且有报道表明:尽管引入了高科技,临床误诊率并没有降低,甚至反而有所升高。
当前有的医生诊病时,询问病史和查体比较草率,思考也不太认真,但却轻易开出好些化验单和申请单。由于事先对病情分析不够,缺乏预见性和针对性,难免“撒大网”,以致特殊检查的阳性率不高。已故的医学前辈陶桓乐教授20多年前就严肃地批评说:“医生应该善于利用各种先进的诊疗手段,但是医生决不能成为它们的奴隶!”表明他那时已经注意到,一些临床医生面对先进仪器,产生了依赖或迷信思想,企图用某些先进仪器检查的结论来代替自己的思维。当前值得重视的倾向是,有的医生已经觉得离开特殊检查就难下诊断;有的医生往往将某项检查的阳性结果等同于某种疾病。这种简单的逻辑,显然不适用于解释错综复杂的临床现象,应该注意纠正。
大多数医技科室的专家对自己所做检查的临床意义有全面的认识,但也有些人员,特别是在开展某项新技术初期,容易对它评价过高,认为完美无缺,以致也容易产生将某种阳性发现等同于某种疾病的倾向。
2 整合的基本要求
整合的基本要求,是应加强检验-影象科室和临床科室之间的交流沟通。
2•1 共同开展新项目
大多数医科院校和大型综合医院,通常都拥有比较强大的医技实验室和临床科室,科研设备好,病例来源丰富。但是,医技与临床之间往往各自为政,缺乏紧密的联系。临床医生通常是根据能收集到的病例材料,利用现有检验条件开展科研;实验室人员则多半追踪国内外文献,制订开展新项目的计划,两者之间互不通气。实际上,可能存在双方都有兴趣的共同课题,但临床不知实验室能提供什么检测手段,实验室又不知临床需要什么项目。在这种情况下,如果双方能有机会定期坐在一起,沟通各自的愿望和意图,就不难发现一些“互补性”很大的切入点。在这个基础上,一方面是临床科研得以因为有新的实验数据而提高到一个新水平,另一方面是实验室的新项目立即有较多的临床病例来满足验证的需要。从而可以共同撰写或分别从各自的角度写出高质量的科研论文。
2•2 向临床医生介绍有关检查的意义
临床医生中存在不同技术职称和年资,他们在知识经验方面差别较大,其中有的并不完全了解各种检验项目、特别是某些新项目的临床意义和要求。如果医技科室与临床科室双方的负责人合作良好,就应及时安排,邀请医技科室专家向临床医生作介绍。介绍的内容,主要是某项检查的基本原理、方法、特异性、敏感性,特别是可能在哪些情况下出现阳性结果或假阳性结果,如何正确理解它的意义等。这样,就可很好地提高他们的水平,在诊疗工作中选用合理,解释适当,使各项检查能够发挥更大作用。由于临床医生中人员常轮换,不断有新的成员和进修人员参与工作,以致这种介绍不可能一劳永逸,只能在间隔一段时期后重复介绍。
2•3 申请医生应提供临床情况
目前常见的是,临床医生在申请各种特殊检查时,提供的临床情况不充分,甚至只字不提,因而往往给医技科室在作结论时造成一定的困难。其原因,虽然可能与临床医生工作较忙有关,但有的也是因为他们对实验室工作的复杂性不了解。如果医技科室人员能经常向临床医生作介绍,必要时邀请他们到自己的科室参观学习,就可有效纠正这种倾向。比如,超声心动图能否检出心室假腱索,与临床医生在申请时是否注明心脏杂音的部位、分级和性质有一定关系;痰细胞学检查能否发现癌细胞,与医生在申请时是否提供疑似肺癌的临床情况有一定关系,等等。加强这种沟通,有利提高实验室诊断的准确性,同时也能为帮助临床诊断发挥较大作用。
2•4 强化实验室-临床会商
实验室检查有时结论明确,但也可能出现疑似或临界值。医技科室人员在出报告时应抱严谨的科学态度,主要叙述检查所见,不轻易做临床诊断。只有对十分典型的,才以描述检查所见为根据进行分析,做出“符合××病”的诊断结论。例如,对心电图所见的ST-T改变,哪些可诊断冠状动脉供血不足,哪些应由临床医生根据患者实际情况判断;对头颅CT所见的腔隙性病灶,究系脑血管病变或老年退行性改变,都最好由临床医生根据患者有无相应的异常病征作出结论。
在实验室和临床两方面意见不一致时,应该进行会商(会诊)。提倡双方在会商(会诊)时既要听取对方的观点,又要阐明自己的
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