精神科及内科患者医疗决策能力评估的研究进展
- 作者:admin 来源:网络 日期:2010-2-3 15:57:19
- 在人们活动的任何领域中,当个体到达成熟年龄时一种特别的契约就自然生效。除非有足够的证据,否则我们将从法律上假定他/她的精神能力能够承担这种变化。医疗服务也遵循这一原则。就临床决策而言,首先对决策能力进行检测是患者权利的合法保障。
目前研发了许多工具用以测评患者能否做出知情同意的能力,例如MacArthur能力评估治疗工具(MacCAT-T)。这个半结构化的访谈技术被用来测试患者的理解及感知能力,建议和提供可能的治疗方案、病因以及可供的选择,并已经引起了许多学者及临床医师的关注。
1 精神病学临床实践中的决策能力评估 http://www.dxlww.net 代写论文网
我们收集到三份使用MacCAT-T或相关工具评估决策能力的报告。Kovick等研究因慢性精神分裂症长期卧床患者,Palmer等研究中老年精神病患者,发现这两种人群测评结果均显示:非常脆弱、不能承担医疗决策;其理解、感知及归因较正常人群分数偏低;认知能力测试提示均有显著性下降趋势。长期卧床组能力减低与承受医院治疗有关。但在精神机能障碍与能力关系方面两组间有显著性差异。长期卧床组显示这两者无显著相关性,而中老年组在MacCAT-T与简明精神病分级测试分数均有显著差别。这两项研究都强调了患者决策能力分数的不定性,提示并不是所有的精神分裂症患者都没有决策能力。也有报道MacCAT-T效度的研究,证实MacCAT-T对决策能力与认知功能相关性的测试不仅适合于精神病,还适用于癌症患者。患者的决策能力是一种暂时稳定的特点而非持续的状态,故而争论不休。治疗措施可以提高决策能力的观点常被理论家们所批评,但已被Lapid等人证实。Lapid等用MacCAT-T测量一批已被建议接受电击治疗的抑郁症患者的决策能力在教育前后(教育方式采用讨论和观看录像)的变化。结果发现,教育尤其是根据患者所接受的特别性鼓励教育后,其决策能力评分有显著提高。
在老年精神病学中,阿尔兹海默病是一个长期的主要伦理学问题,截至去年还没有实质性的进展,只有Sevick等发表了一篇全面的回顾性文章。
2 一个关乎生死的问题———患者对治疗的拒绝目前,大家都认同具备决策能力的患者有权拒绝治疗。但当患者拒绝维持生命的治疗时,争论便开始了。安乐死便是焦点之一。在精神病学中,神经性厌食症也是争论的焦点。Gans与Gunn描述了一个厌食症妇女的案例,该患者拒绝生命维持治疗,认同死亡是可能的结果。神经性厌食症不是精神错乱,对这类患者决策能力的讨论出现了分歧。Bartholomew与Paxton强调,这种情形下培养医学-法律执行者是十分必要的。Zam-peretti等描述在急诊部拒绝生命抢救的两名患者,他们讨论的伦理学焦点除了对死亡或生存的选择之外,更有死亡过程的尊严问题。
有益的尝试是选择一种替代物以绕过生命终结的医疗决策这个复杂的伦理问题。Allen等把焦点从生命终末期患者的决策能力转向其家庭护理人员,赋予他们对治疗的知情同意权。可惜他们对决策能力的测量方式并不明晰(合并了不同测量方式的结果)。但这一思路十分重要,值得进行深入讨论。
Farrow和O’Brien对“不自杀协议”(NSC)伦理问题进行的讨论十分有趣。他们回顾文献后,对八位近来接受邀请进入NSC的成年患者进行了深入的访谈。内容包括:(1)当被邀签署NSC时是否具备决策能力;(2)是否是完全的知情同意,包括拒绝的权利;(3)NSC是否是自愿协商的。定性研究表明,多数患者在接受NSC时明显缺乏决策能力;尽管一些人认为或许应该拒绝这个协议,但尚无其他可能的选择。因此,他们推荐不要使用NSC,而应提高评估技能和管理仲裁。
3 胎儿和儿童
未成年人是另一群决策能力空白的个体。未成年人所做的协定(agreement)被称为同意(assent)。并非所有的未成年人都具备决策能力。因此,Hagger在1998年人权法案中称,如果医生没能正确评估儿童的决策能力,就不应允许这种违背儿童个人权益的卑劣治疗行为的存在。De Lourdes Levy等介绍了欧盟儿科专家伦理学工作组的重要影响,该工作组要求医生在决定儿童的决策能力前先征求儿童本人的知情同意。
在法律上,传统认为决策能力是随年龄增长即获得的功能。但这种年龄获得论在医疗决策实践中出现越来越多的问题。Deatrick等抽样调查非医学生的形式思维、健康卫生行为等,发现Arlin形式推理测验(附加年龄)在预测男生的理性推理和理解力方面很有用;而对预测采用“知情决策能力评估工具”(一种测量未成年人决策能力工具)评估女生,不论年龄多大,其理性推理或理解力结果并无实际帮助。
母亲与胎儿决策权的对抗由来已久,这已经成为伦理与法律争论的焦点。Hoehner曾简要地论述过这个古老而又新鲜的话题。
4 其他医疗分支中的决策能力评估
Rudlow等强调了活体肝脏捐赠者决策能力评估的重要性。他们提出社会工作者和精神科医师们应评估捐赠者的精神能力,并提供情感支持。近来的观点认为,了解与外科手术相关的心理学问题类型是十分重要的。例如,对手术的担心、幸存者的内疚、与接受者相抵触的旧人际关系的再现,以及人际关系动力作用中的倾斜等等。Colardyn指出由于不涉及捐赠者本人的健康利益,捐赠的自愿性十分重要。法律并没有要求某人必须成为肝脏或其他器官的捐赠者。获得捐赠者的权力是十分严肃的问题,因为如果我们为避免器官捐赠者受到伤害而对他们进行决策能力测试,将会排除掉一些缺乏决策能力的人,这或许阻碍了他们助人的愿望。
5 理论因素
各种决策能力的测量工具,包括MacCAT-T都已继续发展并获得证实。这些工具满足并尊重了患者对医疗事件的自主决策权。知
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