精神科及内科患者医疗决策能力评估的研究进展
- 作者:admin 来源:网络 日期:2010-2-3 15:57:19
- 情同意通常是基于患者认知能力的合法方式。近来的讨论基本围绕是否赞成家长式作风以及是以权利基础还是以关系基础为依据。这些都应在民族及特殊的文化背景下进行讨论。
Chin等列举新加坡两例缺乏决策能力患者案例的讨论具有普遍意义。他们认为新加坡精神病与治疗组织不能应对这种情况,并提出:(1)亲属不在场时,不仅亲属还有健康咨询师都有义务初步了解情况;(2)最佳方式是申请医疗决策代理,尤其是对那些丧失或缺乏决策能力的患者;(3)对于没有亲属的患者,私人疗养院、公共医疗指导等应承担代理人的责任;(4)没有任何代理人(如亲友)时,为了对其进行治疗,应由医院参考惯例安排对治疗方案的审核。这点似乎显示出家长式作风观点的摇摆。另一方面,Edward等坚持参与者自身是决定自己治疗方式的最佳人选,伦理委员会应提供监护而非过分保护。他们也声称家长式作风的介入或许能避免当事人因受到鼓励而被利用。家长式观点的分歧或许不是简单的东西方文化差异的问题。Olsen批评权利基础向知情同意理论的靠近,如刻板的询问治疗是否自愿接受,患者是否有决策能力,不予治疗是否有危险。他注意到很多被忽略的观点,诸如固有临床关系的影响,相应因素的持续作用,所有决定都是客观的等。并建议从严格限制规定转向有效的选择,尊重并加强对特殊情况下特殊患者尊严的评估。
与之相似,Fisher列举精神性痴呆患者伦理标准的案例。他认为科学家应“基于道德、尊重、照顾、对能力反应的正确引导、有益性,以及参与者的关注程度和研究者对自身能力和责任的了解等”来构建知情同意的程序。因此,决策能力并不是患者的特点,而是人与同意的背景之关系的产物。同意的背景可以提高也能降低决策能力。决策能力测验着重判别患者的认知能力。因此,应更多关注于那些能更好反映和保护患者希望、价值、关注和利益的工具。对能够提高患者决策能力的方法进行更多的研究是非常必要的。相关的基本方式重点在于知情同意理论或许是向尊重决策能力缺乏(或丧失)患者尊严迈出的一大步。但这种方法的不确定性或许会使患者更脆弱而被利用,以致在临床或研究领域被滥用。要实现这一想法仍需要更多的理论和实践研究。
医疗决策能力评估是知情同意理论的重要组成部分。应用MacArthur能力评估工具等测量患者决策能力,使患者能真正享有知情同意的方法已被广泛研究应用,其信度、效度也已被证实。随着研究向诸如测评工具与能力决定因素鉴别的纵深发展,医疗决策能力评估的积极研究正进入理论体系建立的新阶段,显示了从依靠患者自主决定向基于医患之间关系的理论转变。
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