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胆囊复杂病例的腹腔镜治疗探讨

作者:admin 来源:网络日期:2010-3-11 0:09:20

我院自2004年1月至2006年1月，用“LC”术治疗复杂性胆囊疾病138例，有关情况报告如下：
　　
　　1 一般资料
　　
　　本组138例中，男性76例，女性62例。最小年龄：22岁，最大年龄87岁。病程4天-22年。胆囊疾病类型：胆囊病变合并大网膜、横结肠、肝广泛粘连28例，胆囊积脓12例，胆囊颈部结石嵌顿27例，胆囊坏疽6例，胆囊萎缩13例，急性胆囊炎并胆囊壁及Calot三角区严重水肿44例，胆囊壶腹与胆道粘连2例。胆管及血管解剖变异6例。
　　
　　2 方法
　　
　　使用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位，头高脚低15-20度，建立气腹，气腹压力维持12-15mmHg，采用“四孔法”。
　　2.1 对肝、胆广泛致密粘连处理[1] 对粘连的处理最怕伤及脏器，主要是横结肠、十二指肠、胃、胆总管。处理粘连处需让组织形成张力，电凝钩紧贴胆囊壁[2]或肝组织脏面，电切组织时要薄而少，避免损伤周围脏器。
　　2.2 对胆囊积脓积液者的处理因胆囊内压力高，直接钳夹胆囊困难，可先行胆囊减压，再行切除。方法：用电凝钩在胆囊底部电凝一直径0．1-0．2cm小孔，同时用吸引器在孔附近吸尽溢出脓液及胆汁。减压后便于钳夹和显露，并可减小毒素吸收。
　　2.3 对胆囊颈部结石嵌顿处理嵌顿结石一般较粘连固定，不易赶入胆囊内，处理时紧贴嵌顿结石下方解剖胆囊管。对三管显露不必强求，避免术区出血及损伤胆总管。calot三角区后方一定要空虚。
2.4 对于胆囊及calot三角区粘连水肿的处理首先对胆总管，肝总管及胆囊管走向全面了解估计[3]，因粘连易造成解剖变异，分离、显露困难，增加手术难度和风险。对calot三角区解剖不能过高要求，分离时尽量避免电凝、电切，防止对胆道造成灼伤[4]，造成近期、远期并发症。Calot三角后方一定要空虚。
　　2.5 对萎缩胆囊处理胆囊萎缩往往由于炎症反复发作，粘连较致密，组织层次不清，造成剥离困难[5]。操作中电凝钩尽量紧贴胆囊，以防电凝钩伤及胆囊床深部的肝组织，血管及肝内胆管，造成出血和胆瘘。
　　2.6 对坏疽型胆囊和胆囊壶腹与胆道粘连的处理此类胆囊往往粘连致密，胆囊壁组织水肿易撕裂，少数胆囊整体切除困难，对壶腹部粘连部分不必强求切除，对少量不能切除胆囊组织给予电灼，使胆囊粘膜失去功能。
　　2.7 对胆管、血管变异的处理[4] 熟练相关解剖，因胆囊管与肝总管汇合的角度、位置、平面等有许多的变异。胆囊动脉的解剖变异较多，在起源、形成、数目上常可产生变异。术中手术结构清楚暴露很关键，遇到粗大的“胆囊动脉”时应特别注意，仔细辨认各种管道，不要误扎右肝动脉，避免术中盲目操作造成损伤。
　　
　　3 结果
　　
　　138例未发生胆道损伤，胆囊管残端漏、出血和周围脏器损伤，术后都安放血浆引流管，24小时后拔管，其中6例因腹腔渗液较多延迟2-4天拔管，2例中转开腹。
　　
　　4 体会
　　
　　对胆囊复杂病例的腹腔镜治疗：必须熟悉掌握与手术相关的解剖知识及腔镜下组织结构清楚暴露和避免胆管热损伤技巧，是防止胆管和周围脏器损伤的关键。操作中，术者应做到冷静、细心、耐心，对三管(胆总管、肝总管、胆囊管)一面(肝组织脏面)，一孔(温氏孔)全面了解[6]，calot三角后方要空虚，最低解剖要求，并正确及时选择中转，这样才能有效保证手术顺利完成和防止并发症发生。
　　
　　参考文献
　　［1］秦鸣放，王庆.腹腔镜胆道手术并发症及其处理［J］．中国实用外科杂志，2007,27:694-696.
　　［2］胡三元.腹腔镜术延迟并发症防范与处理［J］．中国实用外科杂志，2007,27:687-689.
　　［3］钟世镇，方驰华．从腹腔镜下局部解剖谈［J］.腹腔镜手术并发症防治.中国实用外科杂志，2007,27:679-681.
　　［4］徐大华.腹腔镜手术胆道损伤预防和处理［J］.中国实用外科杂志，2007，27,684-686.
　　［5］方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理［J］.中国实用外科杂志，2007，27:741-743.
　　［6］方驰华，杨继震.显露在预防腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的价值［J］.1999，7：230-232.