医疗保障制度问题及对策
- 作者:admin 来源:网络 日期:2009-2-5 22:50:16
- 自从2005年7月国务院发展研究中心课题组发布“医改不成功”的报告后，医改问题便成为国民关注的焦点。而随着世界银行等多家建议方案的公布，关于我国医疗保障制度改革方向和路径的讨论日益激烈，各方围绕政府与市场、公平与效率等一系列基本命题争论不休，这也直接导致了卫生部牵头的医改小组方案迟迟未能公布。中国医疗保障改革已经超越了医疗保障改革本身，而成为涉及广泛、复杂利益的博弈。健康事业关系广大人民群众的切身利益、千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展、国家和民族的未来。科学把脉现行医改的状况，进一步明确新一轮医改的目标、方针、原则、主要内容和保障措施，深化医疗保障制度改革，已经成为贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的当务之急。
一、我国医疗保障制度现存问题
(一)医疗卫生的政府投入二式化与公立医院行为异化
近十年来，我国政府对公立医院的投入主要采取两种方式：一种是直接的财政投入，另一种是包括免税、药品和医用材料顺价加成以及检查检验高于成本定价等在内的政策性投入(其中免税部分在医疗机构中几乎可忽略不计)。两种投入方式一软一硬，财政投入相对不足，越来越软。政策性投入却越来越硬，逐渐成为政府投入的主渠道。
1 政府直接的财政投入明显不足且结构不合理从政府预算卫生支出占卫生总费用的比例来看，改革开放之初，最高达38.9％(1982年)，近20年来不断走低(见图1)，1993年起，一直低于20％(见表1)。2000年只有15.5％。财政补助平均不到医院职工收入的一半(见表2)，大多数只够医院离退休职工工资，有的地方政府甚至给医院打“白条”。
与此相反，个人现金卫生支出占卫生总费用的比例则呈上升趋势(见图1)。1979年只有20.3％，2001年则高达60％。1996年之后一直在50％以上。世界卫生组织在卫生筹资策略分析中认为，如果个人卫生支出占卫生总费用的比重超过50％，大部分穷人面对高昂的医疗费用，将导致高度贫困。
结构不合理表现在：一是公立医疗机构过多、战线过长。极为有限的财政投入，支撑着庞大的公立医疗机构体系。2005年，全国85.08％的医院由政府直接举办，公立医院拥有76.96％的卫生人员和80.72％病床。二是过分集中于特殊群体。政府投入的医疗费用中，80％是为850万以党政干部为主的群体服务的；全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。2005年政府投入的卫生事业经费是1550.12亿元，如果80％即1240.1亿元用在以850万党政干部为主的群体身上，那么其他13亿人分享的只有其余的20％，即310.02亿元。
2 公立医院行为异化公立医院的改革是由政府设计和推动的，但改革后，公立医院的行为与政府改革的初衷渐行渐远。为了减轻财政负担并适应全国范围内经济体制改革的形势，从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革，政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既“吃”政府(财政投入)，又“吃”患者(高利收费)。药品、医用材料加成等政策性投入逐渐成为政府投入和医院补偿的主渠道。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益。直接取决于医院所占有的市场份额。
仅以药品加成为例。2005年卫生部门4884个综合医院药品收入达1164亿多元，平均每所医院药品收入2383.6万元，药品收支相抵赢余140多亿元，平均每个医院赢利287.5万元，盈利率12.06％。医生人均药品收入19.11万元，人均药品纯收入2.31万元。如果加上药品的灰色收入，仅药品加成政策一项，医生人均纯收入4.22—5.18万元。医院的级别越高，业务量越大，医院和医生的药品纯收入越高(见表3)。
政策办医院的初衷是解决医院财政补偿不足，结果医院的公益性质不保。公立医院行为的异化是政府始料不及的，而且，现有的医改措施难以扭转和矫正。http://www.dxlww.net代写论文网
(二)社会医疗保险欠公平、低效率
20世纪80年代以来，伴随农村经济社会体制改革开展，我国大部分农村地区原有的合作医疗制度纷纷瓦解，农民完全沦为自费医疗。农村直到2003年之前基本没有任何医疗保障，90％左右的农民靠自费医疗。城镇内部不同人群间医疗保险同样不公平。1998年的医改方案首先将大量的乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等排除在外。此外，2003年以前。城乡实际上并没有真正意义上的医疗救助制度，导致最贫困的人群实际上被排除在医疗保障范围外。2003年国家卫生服务调查表明，44.8％的城市居民和79％的农村居民没有任何医疗保险(见表4)。当然，2003年起新型农村合作医疗制度的推行一定程度上改善了中国医疗保险制度的公平性。
另一方面，以“第三方付费”为特征的城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度缺乏对医方道德风险的有效控制。医疗服务市场的信息不对称与很强的专业性、技术性特征决定了供需双方地位的不平等：医生是专家、权威。具有影响需求的能力，而患者根本不具备进行讨价还价的能力。医生具有患者(选择医疗服务的)代理人和医疗服务提供方的双重角色。在追求自身利益最大化动机下，如果医生的经济利益与销售药品或者医疗服务的数量、价格相关，医生就可能牺牲患者(委托人)的利益而“诱导需求”、“开大处方”，以谋求自身利益的最大化。保险机构对医疗服务领域的介入把供需双方的关系变成医疗服务供给方、需求方与医疗保险机构之间的三角关系，由此加剧了信息不对称状况。医疗保险机构面临两层信息不对称：对患者的健康状况和医生对患者治疗方案的合理性都存在信息不对称，从而难以有效控制“开大处方”、“医患合谋”等道德风险行为，导致大量不合理的医疗费用。城乡代写论文论文代写医疗保险管理机构(“第三方”)为控制医疗保险费用转而采用“起付线”、“共付比例”、“封顶线”等方式对患者的严格控制降低了患者的收益水平和制度的实际保障效果。
在这种背景下，仅仅通过补贴需方而建立全民医疗保险体系的效果是有限的，它即便可以做到全民覆盖，也难以真正解决人们的“看病难”、“看病贵”问题。只要信息不对称问题依然存在，医疗机构的补偿机制没有理顺、追求经济利益的动机没有改变，医疗供方诱导需求和医疗费用虚高问题就难以得到有效解决，全民医保的保障水平和保障效果将因此而大打折扣，而制度的收支平衡和持续发展也难以得到保证。所以，将政府投入投向医疗保险机构，是投向第三方，而不是真正意义的需方。需方与保险方的信息不对称以及实践中医疗保险机构对需方利益的偏离，说明所谓补贴需方的“全民医保”方案不是惟一、最佳的选择。
(三)“管办不分”、“管制俘获”与政事合一
医疗保险市场是由供方(医生)、需方(患者)和第三方即医疗保险机构组成的，政府是介于三者之上的监管者。政府对医疗服务提供方(医院和医生)、利用方(患者)和医疗保险方的有效监管，是医疗保险市场正常运转的必要条件。然而，在我国，政府的监管角色是混沌的。从医疗服务提供方面看，政府直接举办为数众多的医疗机构形成了典型的“父子”关系。医院是政府的行政附属单位，政府相当于总医院院长。由于政府的投入主要依靠政策性投入，医院的补偿主要依靠市场。于是，医院对医生的权力(大处方)是激励的，政府对医院的趋利行为是默认的。可以说，医生、医院、政府主管部门及其人员形成了利益共同体，结成了利益同盟。这也是“管制俘获”的天然温床。监管者被监管对象收买，二者形成合谋。一旦发生医患纠纷或医院和医生违规，政府主管部门首先保护的是医院和医生，而不是患者。这不仅影响监管对象对监管的预期而放松对自身的约束，而且使本来严格规范的监管措施形同虚设。
事实上，“管制俘获”在药品、试剂、器材等生产经营方面如出一辙。就基本医疗保险而言，同样存在着“父子”关系。所不同的是，在医疗卫生部门。“父亲”生并养着许多“儿子”。而在医疗保险部门，“父亲”生并养的是“独生子女”。城镇基本医疗保险由劳动和社会保障部门直接经办，农村基本医疗保险(新型合作医疗)直接由卫生行政部门经办。医管局和合管办的管与办的职能直接合一。城市医疗卫生领域的“父子”关系至少在形式上是管办分离的，因为“儿子”太多，竞争不可避免。在新型农村合作医疗方面，政府主管部门集医疗服务提供方、保险方以及监管方于一体。在城镇基本医疗保险方面，政府主管部门则集保险与监管于一身。这种三位一体或二位一体的制度设计和运行，不仅出现了监管“真空”，而且在强势政府的面前，弱势的医生和患者的利益均难以保障。
(四)卫生保健体制二元化、政府责任间接化
新中国成立以后，我国逐渐形成了二元社会经济结构。十六大以来，坚持科学发展观，二元社会经济结构正在走向融合。但是，卫生保健体制却仍然固守二元化。医疗卫生方面，城市医疗卫生和农村医疗卫生是二元化的。农村卫生工作一直是卫生工作重点，但在实际运行中，重城市轻农村的格局始终没有改变，80％的卫生资源集中在城市，广袤的农村和大约70％的人口，只享有20％的卫生资源，造成基本医疗卫生的公平性和可及性差。2000年，世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位列188位，在191个成员国中倒数第4。目前，政府正在并将继续对“守门人”——城市社区卫生服务机构实行高补贴，而农村社区卫生发展不但未列入政府工作议程，就连社区卫生服务中心、站的界定都未有定论。医疗保险方面，城镇职工强制性参加基本医疗保险，城市居民和农村居民则自愿参加居民医疗保险(刚刚启动)和新型合作医疗。同样属于社会基本医疗保险，却分成两个相对封闭系统运行。
这样，处在不同地域和保险系统的居民只有区域内和系统内的小范围公平，难以保障人人享有公平的医疗待遇。这与我国卫生保健事业发展中政府财政投入分摊机制紧密关联。
我国现行的财政投入制度，由中央政府和地方政府分摊，包括对公立医疗机构的投入、新农合与城市居民基本医疗保险中的政府补助。如中西部地区新农合参合农民和城市社区卫生机构的政府补助。就是由中央政府、地方政府包括省、市、县(区)级政府按比例分担的。这种补助办法是对机构的补助，由机构再向城乡居民提供。城乡居民能否以及多大程度上得到实惠，直接取决于形式相应职权的机构，由于医疗服务提供机构和医疗保险服务机构有自身的利益驱动，城乡居民实际得到的实惠也就大打折扣。于是，各级政府责任被中间化了，财政分摊，也意味着各级政府责任分担。现行的补助方式，国民难以分辨各级政府责任，不知道各级政府是否或者在多大程度以及哪些方面尽到了职责。
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